Par votre Médecin
		Par votre Entourage
		Par un organisme	Lequel : ..........................

 

L'accueil Téléphonique :

La réponse à été :

		Immédiate
		Moins de 1 minute
		Plus de 1 minute

La réponse a-t-elle été adaptée à votre demande ?

		Adaptée
		Peu Adaptée
		Pas du tout Adaptée	Pourquoi : ..........................

Avez-vous été satisfait de l’accueil téléphonique ?

		Satisfait
		Peu Satisfait
		Pas du tout Satisfait	Pourquoi : ..........................

 

Horaires des Soins :

Avez-vous été satisfait des horaires proposés pour les soins ?

		Satisfait
		Peu Satisfait
		Pas du tout Satisfait	Quel horaire auriez-vous souhaité ? : ..........................

 

Qualité des Soins :

Avez vous été satisfait de la qualité des soins ?

		Satisfait
		Peu Satisfait
		Pas du tout Satisfait	Pourquoi : ..........................

 

Compétence du Personnel :

Fait-il preuve de professionnalisme ?

		Totalement
		Partiellement
		Pas du tout	Pourquoi : ..........................

Est-il discret et respectueux ?

		Totalement
		Partiellement
		Pas du tout	Pourquoi : ..........................

Sa tenue vestimentaire est-elle propre et correcte ?

		Totalement
		Partiellement
		Pas du tout	Pourquoi : ..........................

 

Stagiaires :

La présence d’étudiants vous pose-t-elle problème ?

		Oui
		Non	Pourquoi : ..........................

Le nombre des interventions par semaine correspond-il à votre demande ?

		Oui
		Non	Que souhaiteriez vous : ..........................

 

Autres Remarques ou Suggestions :

Ce questionnaire est à remplir de façon anonyme pour nous permettre de mieux répondre à vos besoins et améliorer notre prestation auprès des personnes soignées dans le cadre d’une recherche permanente d’amélioration de la qualité.

 

Document ARESSAD - 2005